Enw *

First Name

Last Name

Rhif Ffôn *

(###)

###

####

Rydym yn croesawu yn arbennig geisiadau gan bobl ifanc sydd wedi wynebu rhwystrau i gael mynediad at gyfleoedd creadigol megis hwn. Rhowch wybod i ni os oes gennych brofiad bywyd o un o’r pethau canlynol.

*Rydych chi’n anabl neu’n anabl yn addysgol o dan Ddeddf Cydraddoldeb 2010 os oes gennych nam corfforol neu feddyliol sy’n cael effaith negyddol sylweddol a hirdymor ar eich gallu i wneud gweithgareddau dyddiol cyffredin.

Nid oes un o fy rhieni wedi bod i’r brifysgol

Buaswn i’n hunan-ddisgrifio fel rhywun o hunaniaeth Mwyafrif Byd-Eang

Rwyf yn ffoadur a/neu’n geisiwr lloches

Rwyf yn ofalwr ifanc

Rwyf mewn gofal neu wedi bod mewn gofal

Rwyf i a fy nheulu yn derbyn Credyd Cynhwysol

Mae gen i anabledd*

Mae gen i anabledd dysgu a/neu yn meddu ar anghenion addysgol arbennig*

Rwyf yn riant ifanc

Gwell gennyf beidio â dweud

Enw rhiant/gofalwr *

First Name

Last Name

Rhif Ffôn *

(###)

###

####

Cydsyniad *

Rwyf yn rhoi caniatâd i’r person ifanc a enwir uchod i gymryd rhan yn sesiynau Maes Chwarae Peak Cymru sy’n cael eu cynnal yn Yr Hen Ysgol, gan gynnwys unrhyw deithiau lleol a digwyddiadau cysylltiedig (bydd holl fanylion pob sesiwn/digwyddiad yn cael eu rhannu o flaen llaw bob tro).

Os oes yn rhaid i’r person ifanc a enwir uchod dderbyn triniaeth feddygol ac nid oes modd cysylltu â mi er mwyn awdurdodi hyn, rwyf yn rhoi cydsyniad cyffredinol ar gyfer unrhyw driniaeth feddygol angenrheidiol ac yn awdurdodi’r gweithiwr sy’n gyfrifol i arwyddo unrhyw ddogfen sydd ei angen gan yr awdurdodau iechyd.

Os y dyfernir eu bod hi’n anaddas i’r person ifanc a enwir uchod i gymryd rhan (er enghraifft, os ydyn nhw’n sâl, o dan ddylanwad sylweddau neu yn berygl i’w hunain neu i eraill) mewn unrhyw ran o’r rhaglen, neu’n gadael gweithgaredd heb ganiatâd, rwyf yn cytuno i wneud trefniadau ar unwaith iddynt adael safle’r project tan y bydd cytundeb gyda’r staff eu bod yn iawn iddynt ddychwelyd.

Rwyf yn rhoi caniatâd i ddefnyddio lluniau, fideos, neu recordiadau sain sy’n cynnwys fy mhlentyn i gael eu defnyddio gan Peak, cyllidwyr a phartneriaid sefydliadol y project hwn i gael eu defnyddio ar wefannau, cyfryngau cymdeithasol, cyhoeddiadau print, cyfryngau newyddion a deunyddiau asesu. *

Yes

No